Pojištění / Страховка

POJIŠŤOVNA VZP, a.s.

Vyplňte latinkou / Заполните латинскими буквами

Pohlaví / Пол

Muž / Муж

Žena / Жена

Křestní jméno / Имя

Příjmení / Фамилия

Datum narození / Дата рождения

Státní příslušnost / Гражданство

Zadejte prosím / Выберите

Číslo pasu / Номер паспорта

Číslo povolení k pobytu / Номер вид на жительствa

Č.: / Но.:

Ulice / Улица

Číslo popisné / Номер

PSČ / Код

Obec / Город

Datum počátku / Начало

Datum konce / Конец

E-mail / Електронная пошта

Telefon / Телефон

Zvolená služba / Вид страховки

Přeji si platit / Хочу палтить

Hotově na pobočce / В наличии

Bankovním převodem / Переводом из банк. счета